Rehabilitace dětí a dospělých

Dětská mozková obrna (DMO), je souhrn příznaků, které vznikají následkem poškození nezralé mozkové tkáně, ať už v období těhotenství, během porodu, anebo v bezprostředním období po narození.

Tato diagnóza je stanovená převážně u dětí předčasně narozených, anebo u dětí s nízkou porodní hmotností. Příčinou DMO může být množství faktorů už během nitroděložního vývinu, během porodu anebo v bezprostředním poporodním období. Během těhotenství jsou rizikovými faktory pro DMO zejména infekce matky, porucha funkce placenty, různá chronická onemocnění matky, ale i vícepočetná těhotenství. Méně často jsou to geneticky podmíněné syndromy. Během porodu  a v krátkém období po narození představuje riziko dlouhotrvající porod, zhoršená adaptace dítěte po narození – těžkosti s dýcháním, přidružené infekční onemocnění, ale i porucha příjmu potravy, silná žloutenka apod.

DMO se projevuje už v ranném věku, stejně jako poruchy vývoje hybnosti, poruchy zraku a sluchu, omezení mentálních schopností, poruchy chování, ale i záchvatové epileptické stavy. Z různorodosti projevů a těžkostí spojených s touto diagnózou vyplývá potřeba multidisciplinární péče, což vyžaduje spolupráci dětského neurologa, psychologa, logopeda, ortopeda a rehabilitačního pracovníka.

Nejdůležitější součástní léčby je včasná a správná rehabilitace.

V závislosti na mechanizmu a síle úrazového děje mohou mít poranění různý charakter – od povrchového poranění hlavy, po zlomeninu lebečních kostí často spojenou s krvácením do mozku. Krvácení může být lokalizováno pod anebo nad mozkovými obaly (tzv. subdurální a epidurální krvácení, traumatické subarachnoidální krvácení). Vzniklý hematom způsobuje tlak na mozkovou tkáň a tím i její poškození. Při pohmoždění mozkové tkáně hovoříme o tzv. kontuzním poranění. Velmi často se uvedená krvácení vyskytují i sdruženě.

Jedním z typů traumatického postižení mozku je difuzní axonální poškození způsobené přerušením nervových výběžků, ale i drobných cév v mozku. Při lehkém mozkovém poranění se projevuje jako otřes mozku, v těžkých případech vede k rozsáhlému poškození mozku s opuchem a dlouhodobým bezvědomím.

Následky poranění hlavy a mozku závisí na rozsahu poškození mozkové tkáně. Těžká traumata mohou vyústit do vegetativního stavu v podobě vigilního kóma, poruchy hybnosti, poúrazové epilepsie, psychických změn v podobě poruchy intelektu (demence, změny nálady, bolesti hlavy, poruchy spánku.)

Mozková mrtvice vzniká následkem uzávěru přívodní tepny do mozku, což způsobí nedostatek přísunu okysličené krve a následně vznik mrtvicového ložiska.

Příznaky se objevují velmi rychle – v závislosti od lokace infarktu se jedná o motorické symptomy v podobě oslabení jedné strany těla, poruchy řeči (jednak porucha výslovnosti, ale i vyjadřování a pochopení řeči – tzv. afázie), poruchy zraku v podobě výpadku zorného pole, dvojité vidění, poruchy polykání, poruchy citlivosti a koordinace.

Při mozkovém krvácení je klinický stav často dramatičtější – v úvodu je často přítomná bolest hlavy, při velkých krváceních se už v úvodu objevuje i porucha vědomí. Další symptomy závisí na lokaci krvácení a mohou se projevovat identickými těžkostmi jako u mozkového infarktu. Klíčovou úlohu sehrává včasná léčba – v případě mozkového infarktu obnovení průtoku krve (tzv. rekanalizace uzavřené tepny), což je v současné době možné dosáhnout jednak podáváním látek, které mají trombus rozpustit, anebo mechanicky odstranit (tzv. endovaskulární výkon). Následná péče o pacienty po mozkovém infarktu či krvácení vyžaduje multidisciplinární přístup v podobě neurologa, logopeda, internisty jakož i rehabilitačního lékaře s týmem fyzioterapeutů. Velmi přínosnou doplňkovou léčbou je hyperbarická oxygenoterapie. Jednoznačně platí, že včasná a intenzivní rehabilitace včetně logopedické péče je nevyhnutelná pro úpravu a obnovení funkcí mozku.

Poranění míchy představují, vzhledem k rozsahu často trvalého postižení, závažný medicínský a psychosociální problém. Asi polovina úrazů hlavy je spojená i s úrazem míchy. Nejčastější příčinou jsou dopravní nehody, rizikové sporty a pracovní úrazy. U starších lidí, vzhledem k fragilitě obratlů, může vést k poškození míchy i banální pád, anebo nevhodný pohyb.

Klinický obraz závisí na lokaci a typu poranění. V případě poranění krční míchy se objevuje slabost horních i dolních končetin, pokud je oblast poškození nad úrovní 5 krčního obratle dochází i k obrně dýchaní. Poranění hrudní míchy vede k obrně dolních končetin s postupně se rozvíjející spasticitou (extrémně zvýšené svalové napětí). Při poškození v oblasti přechodu hrudní a bederní páteře se objevuje slabost dolních končetin s nízkým svalovým tonusem. Typickým projevem je i postižení análního a močového svěrače, u mužů se objevuje erektilní dysfunkce. Závažnou komplikací spolu s infekcemi močových cest jsou dekubity, zejména v akutní fázi tzv. míšního šoku, dále hluboké žilové trombózy s rizikem embolizace do plicních tepen, porucha autoregulace srdcově-cévního aparátu (náhlý pokles krevního tlaku při vertikalizaci, změny frekvence srdce, bolesti hlavy apod.)

Mimořádně důležitou úlohu představuje v daných případech komplexní intenzivní rehabilitace s cílem snížit spasticitu, urologická edukace s ohledem na zvládání močové a erektilní dysfunkce, dohled neurologa vzhledem k vedení symptomatické farmakoterapie.

Do této skupiny řadíme skupinu onemocnění motorického neuronu (tzv. motor neuron disease) – závažné progresivní onemocnění charakterizované ztrátou mozkových i míšních nervových buněk. Průběh je variabilní, nejčastěji začíná oslabením koncových částí končetin (neobratnost rukou, propadávání nohy), anebo slabostí šíjového svalstva s propadáváním hlavy, případně poruchami polykání. Postupně dochází k úbytku svalové hmoty, což vede i k dechovým problémům. Diagnostika si vyžaduje erudovaného neurologa, léčba onemocnění sestává na podávání léků, které by měly oddálit progresivní ztrátu svalové hmoty a rehabilitace, včetně dechové gymnastiky.

Poškození nervových pletení (tzv. léze plexus brachialis na horní končetině a plexus lumbosacralis na dolní končetině) se projevují slabostí postižené končetiny s úbytkem svalstva, poruchami citlivosti, případně bolestí. Nejčastější příčinou jsou úrazy (i u novorozenců po porodu), zlomeniny i vykloubení v oblasti ramenního či bederního kloubu, stavy po ozařování.

Poškození jednotlivých nervů horní i dolní končetiny se projevuje výpadkem funkce svalové skupiny, kterou daný nerv zásobuje. Příčiny jsou různorodé, taktéž přesná diagnostika je v rukou zkušeného neurologa. Léčba spočívá v obnovení funkce nervu (v některých případech je nevyhnutelné i operativní řešení) a inervovaných svalových skupin, což zabezpečí adekvátně vedená rehabilitace.

Meningitida je zánětlivé onemocnění mozkových obalů projevující se horečkou a tzv. meningeálním syndrómem (bolesti hlavy, ztuhlost šíje, nesnášenlivost světla). Často je spolu s mozkovými obaly postižená i přilehlá část mozku – potom hovoříme o meningoencefalitidě.

Původcem mohou být bakterie, které vyvolávají hnisavý zánět. Průběh onemocnění je obvykle velmi rychlý a u přibližně 20% pacientů i přes optimální léčbu vede ke smrti. Bakterie se do nervového systému dostává buď krevní cestou (tzv. primární neuroinfekce) anebo postupuje z infekčního ložiska v lidském těle (např. hnisavý zánět středního ucha, přínosových dutin, obratle apod.).

Zdrojem infekce může být i vnější prostředí při otevřených úrazech hlavy a tváře. Zvláštní skupinu tvoří tzv. shuntové meningitidy – infekce shuntu, který se implantuje do mozku při hydrocefalu. Velmi rizikovou skupinu představují lidé s oslabenou imunitou a to hlavně nedonošené děti, onkologičtí pacienti a starší jedinci.

Z virových zánětů mozku a mozkových obalů jsou nejčastější příčinou respirační virusy a v našich zeměpisných podmínkách i virus klíšťové encefalitidy. Díky očkování se podařilo eliminovat zánětlivé komplikace nervového systému u virů způsobujících osypky, rubeolu či mumps.

Komplikace a následky překonaných infekcí jsou časté a závažné. U dětí je to psychomotorická retardace, epilepsie, poškození periferních nervů. U dospělých demence, poruchy chování, parkinsonské syndromy či paralýzy různého druhu.

Tvoří rozmanitou skupinu poruch periferních nervů. Projevují se postupující končetinovou slabostí, úbytkem svalové hmoty, poruchou citlivosti a často velmi nepříjemnými pocity spojenými s tzv. neuropatickou bolestí – pálení, brnění, mravenčení, které jsou subjektivně velmi špatně vnímány a tolerovány. Nejčastější příčinou poškození periferních nervů jsou v našich podmínkách metabolické poruchy – zejména cukrovka a toxický vliv alkoholu. Poškození periferního nervového systému může být i zánětlivého původu, dále způsobené otravou těžkými kovy, anebo u onkologických pacientů jednak jako vedlejší projev samotného maligního onemocnění (tzv. paraneoplastické polyneuropatie) anebo toxickým vlivem chemoterapie.

Léčba je komplexní, spočívající v odstranění anebo minimalizaci vlivu činitěle způsobujícího poškození nervů, farmakologickou kontrolou neuropatické bolesti a intenzivní rehabilitací.